адрес: 307910, Курская область, Беловский район, сл.Белая, Советская площадь, 1
от _______________________________________
(наименование или Ф.И.О. )
адрес: __________________________________
телефон: _______________, факс: ___________,
адрес электронной почты _______
ЗАЯВЛЕНИЕ
От ____________________________________________________________________
(полностью ФИО заявителя)
_______________________________________________________________________
(полностью адрес постоянного проживания)
имеющего(ей) паспорт серия ______ № ________, ____________________________
(вид иного документа, удостоверяющего личность)
выдан «__» _______ ____ г. _______________________________________________,
ОГРНИП _______________________________________________________________
(когда и кем выдан)
в лице ____________________________________, действовавшего(ей) на основании
(полностью ФИО представителя заявителя)
_______________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)
Информация для связи с заявителем: ________________________________________,
(почтовый адрес)
_____________________________________, _________________________________,
(контактные телефоны) (при наличии адрес электронной почты)
Прошу предоставить мне земельный участок с кадастровым (условным) номером ______________________________________________________________________________.
(кадастровый номер указывается в случае, если заявление подано в отношении земельного участка, границы которого подлежат уточнению)
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
_______________________________________________________________________.
1.2. Площадь земельного участка: _____________________ кв.м.
1.3. Цель использования земельного участка __________________________
_______________________________________________________________________.
2. Вид права, на котором приобретается земельный участок ______________
_______________________________________________________________________.
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления комитетом государственных услуг) и передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме.
Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны.
_________ _____________
(дата) (подпись)