адрес: 307910, Курская область, Беловский район, сл.Белая, Советская площадь, 1

                               от _______________________________________

                                     (наименование или Ф.И.О. )

                               адрес: __________________________________

                               телефон: _______________, факс: ___________,

              адрес электронной почты _______   

ЗАЯВЛЕНИЕ

От ____________________________________________________________________

(полностью ФИО заявителя)

_______________________________________________________________________

(полностью адрес постоянного проживания)

имеющего(ей) паспорт серия ______ № ________, ____________________________

                                                                                                                                (вид иного документа, удостоверяющего личность)

выдан «__» _______ ____ г. _______________________________________________,

ОГРНИП _______________________________________________________________

                                                                                     (когда и кем выдан)

в лице ____________________________________, действовавшего(ей) на основании

                               (полностью ФИО представителя заявителя)

_______________________________________________________________________.

                               (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Информация для связи с заявителем: ________________________________________,

                                                                                                         (почтовый адрес)

_____________________________________, _________________________________,

                             (контактные телефоны)                                                               (при наличии адрес электронной почты)

Прошу предоставить мне земельный участок с кадастровым (условным) номером ______________________________________________________________________________.

(кадастровый номер указывается в случае, если заявление подано в отношении земельного участка, границы которого подлежат уточнению)

1. 1.      Сведения о земельном участке:

1.1.       Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

_______________________________________________________________________.

  1.2. Площадь земельного участка: _____________________ кв.м.

1.3. Цель использования земельного участка __________________________

_______________________________________________________________________.

  2. Вид права, на котором приобретается земельный участок ______________

_______________________________________________________________________.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления комитетом государственных услуг) и передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны.

        _________                                                                             _____________

(дата)                                                                                           (подпись)