Администрация Беловского района Курской области
                                   (наименование органа местного самоуправления)
                                                              адрес: 307910, Курская область, Беловский район, сл.Белая, Советская площадь, 1

                               от _______________________________________
                                     (наименование или Ф.И.О. арендатора)
                               адрес: __________________________________
_________________________________________,
                               телефон: _______________, факс: ___________,
                               адрес электронной почты: __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на приобретение земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, в аренду без проведения торгов (для физических лиц)

от ___________________________________________________________________________
(полностью ФИО заявителя)
_____________________________________________________________________________
(полностью адрес постоянного проживания)
имеющего(ей) паспорт серия ______ № ________, __________________________________
(вид иного документа, удостоверяющего личность)
выдан «__» _______ ____ г. ___________________________________________________,
ОГРНИП ___________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
в лице ____________________________________, действовавшего(ей) на основании
(полностью ФИО представителя заявителя)
____________________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)
Информация для связи с заявителем: ___________________________________________,
(почтовый адрес)
__________________________________________________, _______________________,
(контактные телефоны) (при наличии адрес электронной почты)
Прошу предоставить в аренду земельный участок с кадастровым номером _______________________, площадью ____________ кв.м., сроком на ____________.
1. Сведения о земельном участке:
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
____________________________________________________________________________.
1.2. Цель использования земельного участка 
_____________________________________________________________________________
2. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов ___________________________________________________________________________
(указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,
____________________________________________                     ________________________________.
статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)
3. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ____________________________________________________________________.
(указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)
4. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _________________________
(указывается в случае, если земельный участок
_______________________________________________________________________.
предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)
5. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд _______________________________________________________
(указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)
    «Администрация Беловского района Курской области извещает о поступлении заявлений о предварительном согласовании предоставления в аренду земельных участков:
Настоящим подтверждаю:
- свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления комитетом государственных услуг) и передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме;
- на момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят;
- что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны.

Приложение: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

 ______________/    ______________________             «__» _______ ____ г.
(подпись заявителя)  (Инициалы, фамилия заявителя)             (дата подачи заявления)